FORMULAIRE 2021 - ESSAI

Demande d'admission

« * » indique les champs nécessaires

INFORMATIONS PERSONNELLES SUR L'ÉLÈVE

Sexe au registre de l'état civil*

Prénom*

Autres prénoms (optionnel)

Nom de famille à la naissance*

Autres noms (s'il y a lieu)

Hidden

Identité*

Prénom Autres prénoms (optionnel) Nom de famille à la naissance Autres noms (s'il y a lieu)

Date de naissance*

Ville de naissance*

Région/Province de naissance

Pays de naissance*

Langue maternelle

Langue parlée à la maison

Prénom de la mère*

Nom de la mère*

Prénom du père*

Nom du père*

Le paiement se fera-t-il avec la carte bancaire d'une autre personne?

Oui

Non

Je ne sais pas encore

Identité du payeur*

Prénom Nom

POUR VOUS JOINDRE

Téléphone principal*

Numéro de téléphone*

Numéro de poste

Téléphone secondaire (optionnel)

Numéro du téléphone secondaire (optionnel)

Courriel*

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Statut au Canada*

Téléverse une copie numérique de votre preuve de citoyenneté*

Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.

Plusieurs documents sont acceptés. Citoyenneté canadienne : certificat de naissance ou certificat de citoyenneté. Résident permanent : carte recto-verso de résidence permanente. Autres statuts : documents recto-verso attestant votre statut d'immigration au Québec (CSQ) ou au Canada.

Situation actuelle*

Unité administrative (employé.e CSSMB seulement)

Autre

ADRESSES

Adresse principale*

Numéro, rue et appartement (s'il y a lieu) Ville Province/Région Code postal Pays

Preuve de résidence*

Types de fichiers acceptés : jpg, gif, png, pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.

Téléverse une copie numérique (de préférence un fichier PDF) de bonne qualité de l’un des documents suivants, sur lequel figure ton nom personnel : permis de conduire, carte d’assurance maladie, relevé d’Hydro-Québec, bail ou autre facture sur laquelle se trouve ton adresse.

Adresse de livraison (si différente)

Numéro, rue et appartement (s'il y a lieu) Ville Province/Région Code postal Pays

PARCOURS SCOLAIRE

As-tu étudié au Québec*

Si oui, à quelle commission scolaire (ou centre de services scolaire)?

Si non, où as-tu étudié?

Dernier niveau complété

En quelle année?

Dernier établissement fréquenté

Relevé de notes, attestations ou diplômes

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 10 MB.

Téléverse une copie numérique (PDF) de tes relevés de notes, attestations ou diplômes. Ces documents sont facultatifs.

OBJECTIF DE FORMATION

Objectif visé*

Où as-tu entendu parlé du service de la formation à distance du CSSMB?

Informations complémentaires

ATTESTATION

J'accepte de recevoir par courriel l'infolettre mensuelle de la FAD.*

Oui

Non

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